Applicazione sviluppata dalla UOS Sistema Informativo Aziendale
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vaccinazioni@ausl.latina.it
, per i soli problemi tecnici scrivere a
informatica@ausl.latina.it
Il sottoscritto:
Dati del richiedente
Cognome:
*
Nome:
*
Data di Nascita:
*
Comune di nascita:
*
Sesso
*
Maschile
Femminile
Codice fiscale:
*
Numero tessera sanitaria:
*
Medico di famiglia
*
Documento d'identità:
*
Carta d'identità cartacea
Carta d'identità elettronica
Numero del documento:
*
Data di scadenza:
*
Cellulare:
Email:
Indirizzo:
Frazione/scala/interno:
Comune di residenza/domicilio:
*
---
APRILIA
BASSIANO
CAMPODIMELE
CASTELFORTE
CISTERNA DI LATINA
CORI
FONDI
FORMIA
GAETA
ITRI
LATINA
LENOLA
MAENZA
MINTURNO
MONTE SAN BIAGIO
NORMA
PRIVERNO
PONTINIA
PONZA
PROSSEDI
ROCCAGORGA
ROCCA MASSIMA
ROCCASECCA DEI VOLSCI
SABAUDIA
SAN FELICE CIRCEO
SANTI COSMA E DAMIANO
SERMONETA
SEZZE
SONNINO
SPERLONGA
SPIGNO SATURNIA
TERRACINA
VENTOTENE
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APRILIA
BASSIANO
CAMPODIMELE
CASTELFORTE
CISTERNA DI LATINA
CORI
FONDI
FORMIA
GAETA
ITRI
LATINA
LENOLA
MAENZA
MINTURNO
MONTE SAN BIAGIO
NORMA
PRIVERNO
PONTINIA
PONZA
PROSSEDI
ROCCAGORGA
ROCCA MASSIMA
ROCCASECCA DEI VOLSCI
SABAUDIA
SAN FELICE CIRCEO
SANTI COSMA E DAMIANO
SERMONETA
SEZZE
SONNINO
SPERLONGA
SPIGNO SATURNIA
TERRACINA
VENTOTENE
Cap:
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni false e mendaci, in qualità di genitore esercente la responsabilità genitoriale, di tutore ovvero di soggetto affidatario, del minore:
Dati del minore
Cognome:
*
Nome:
*
Data di nascita:
*
Comune di nascita:
*
Sesso:
*
Maschile
Femminile
Codice fiscale:
*
Numero della tessera sanitaria:
*
Pediatra o medico di famiglia
*
Chiede il rilascio dell'attestazione di regolarità per la frequenza scolastica ai sensi della L. 119/2017.
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