Spett.le Servizio Igiene degli Alimenti e Nutrizione
                                                                                                       dell' Azienda ASL di Latina                        
             viale Le Corbusier Sc. C
             04100  Latina

Oggetto: RICHIESTA CERTIFICATO PER ESPORTAZIONE DI PRODOTTI ALIMENTARI

Il sottoscritto __________________________________________________ in qualità di Legale rappresentante/titolare della ditta _______________________________con sede in____________________            ____________ partita iva:_________________________codic fiscale_______________________________
chiede il rilascio del certificato per l'esportazione extra UE/libera vendita dei seguenti alimenti:

 Prodotto da esportare	Paese di destinazione	Numero di pezzi o contenitori	Peso netto (Kg)	

 
Prodotti  nello stabilimento di (*)_____________________________________________________
Dichiara:
 1.	di essere in possesso di autorizzazione Sanitaria/Registrazione/Riconoscimento ai sensi del Reg. 852/2004 n°_______________del____________________;
 2.	il marchio di identificazione sui prodotti e contenitori _____________________________
 3.	che lo speditore/esportatore è : _________________________________________________________________________
                                           avente sede in ______________________________________________
 4.	che il destinatario è 
_________________________________________________________________________
                                           avente sede in ______________________________________________
 5.	di essere consapevole che, in assenza di un modello di certificato concordato tra il Ministero della Salute o l'Unione Europea e le Autorità Competenti del paese di destinazione, è nostra cura specificare con congruo anticipo, in accordo con l'importatore, le condizioni sanitarie da certificare.(Allego accordo**)

Allega inoltre alla presente, la seguente documentazione:
�	 Copia versamento dei diritti sanitari in base al tariffario regionale di 51,65 euro/certificato,
�	 Copia versamento di € 77,47 in base al tariffario regionale per sopralluogo;
�	 Copia versamento di € 2,00 per marca da bollo (quando l' importo della fattura supera € 77,47)
�	 Fattura accompagnatoria della merce di cui si richiede la descrizione nel certificato,
�	(**) eventuale accordo di esportazione.

Data ____________________                                                                  Firma del richiedente

                                                                                                 _________________________
N.B. :Il versamento può essere eseguito:
-  presso i CUP della ASL , specificando nella causale di versamento “Capitolo di bilancio 20.002  codice SPG–AM5.28  SIAN certificato per esportazione”;
- sul seguente conto corrente bancario Beneficiario AUSL LT C.F. 01684950593 V.le PL Nervi Torre 2G 04100 Latina  Cod Ente n. 3629;  Iban IT10L0200814707000400003376;   SWIFT  UNCRITM1D64 
specificando nella causale di versamento  “Certificati di esportazione Sian”.

*) Qualora la richiesta di CSE riguardi alimenti o bevande prodotti da Ditte non ricadenti sotto il controllo della Asl Latina, occorre allegare una attestazione specifica rilasciata dalla Asl o da altre Autorità a cui competono i controlli ufficiali su tali Ditte produttrici.