QUESTA È VITA!

Il percorso per i pazienti con Diabete Mellito

Che cosa sono i  percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA)

I percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA) rappresentano la modalità di gestione di un problema di salute basato sulle migliori evidenze scientifiche. Sono caratterizzati dall’organizzazione del processo di assistenza per gruppi specifici di pazienti, in rapporto al tipo e gravità di malattia, attraverso il coordinamento e l’attuazione di attività consequenziali definite e standardizzate da parte di un team multidisciplinare. I percorsi, periodicamente aggiornati, permettono di rendere visibile, sia al professionista che al paziente, l’intero percorso assistenziale.

Obiettivi del PDTA per la gestione della malattia diabetica

  • Identificare i soggetti a rischio di sviluppare il diabete mellito
  • Facilitare la diagnosi precoce della malattia diabetica
  • Facilitare la presa in carico della persona con malattia diabetica assicurando continuità assistenziale in tutti gli stadi di gravità della malattia e la riduzione dei fattori di rischio
  • Garantire appropriatezza diagnostico terapeutica e omogeneità delle cure, prevenire le complicanze, migliorare la qualità della vita della persona con diagnosi di diabete
  • Promuovere la partecipazione attiva della persona con diabete e dei care giver alla gestione della propria condizione

Descrizione sintetica del percorso

Il Medico di Medicina Generale (MMG) identifica tra i suoi assistiti le persone con fattori di rischio per lo sviluppo del Diabete Mellito. Sono a rischio:

1. I soggetti con BMI*≥25 kg/m2 che presentano una, o più di una, tra le seguenti condizioni:

  • inattività fisica;
  • familiarità di primo grado per diabete tipo 2 (genitori, fratelli);
  • appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio (ispanici, asiatici, africani)
  • ipertensione arteriosa (≥140/90 mmHg) o terapia antipertensiva in atto;
  • bassi livelli di colesterolo HDL (≤35 mg/dl);
  • alti livelli di trigliceridi;
  • nella donna: parto di un neonato di peso >4 kg o pregresso diabete gestazionale;
  • sindrome dell’ovaio policistico o altre condizioni di insulino-resistenza come l’acanthosis nigricans;
  • evidenza clinica di malattie cardiovascolari (es. IMA, ictus, arteriopatia obliterante periferica, ecc);
  • HbA1c ≥39 mmol/mol (5,7%), IGT o IFG in un precedente test di screening;
  • soggetti sottoposti a radioterapia addominale (es. linfonodi paraaortici, TBI - total body irradiation) per tumore trattato in eta evolutiva.

In assenza del criterio precedente lo screening dovrebbe iniziare all’età̀ di 45 anni.

2. I soggetti con BMI > 30 indipendentemente dall’età

3. Le persone con età ≥75 anni che non abbiano dati recenti

4. Ragazzi/e di età >10 anni (o all’inizio della pubertà se questa si verifica a un’età più giovane) con sovrappeso e uno dei seguenti fattori di rischio:

  • familiarità di primo o secondo grado per diabete tipo 2;
  • appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio
  • segni di insulino-resistenza o condizioni associate a insulino-resistenza (acanthosis nigricans, ipertensione, dislipidemia, sindrome dell’ovaio policistico, peso alla nascita basso per l’età gestazionale);
  • storia materna di diabete o diabete gestazionale

* Il Body Mass Index o BMI corrisponde all’indice di massa corporea ed è rappresentato da un numero che esprime la relazione tra il peso di una persona e la sua altezza, rapportato al sesso, e permette di stabilire quanto il nostro peso sia al disopra o al disotto della giusta proporzione

VALORE BMI Categoria
16 - 18,49 sottopeso
18,50 - 24,99 normopeso
25 - 29,99 sovrappeso
30 - 34,99 obesità lieve (I classe)
35 - 39,99 obesità media (II classe)
>40 obesità grave (III classe)

Nel caso in cui il MMG riscontri per la prima volta la presenza di valori glicemici che indicano la diagnosi di diabete mellito, provvede a compilare l’impegnativa e a inviare il paziente presso l’ambulatorio diabetologico di pertinenza geografica per il rilascio del certificato Esenzione Ticket e Inquadramento clinico.

Al paziente viene impostata la dieta e viene inserito nel programma di educazione terapeutica che effettuerà insieme ai care giver, che prevede:

  • Informazione sulla malattia
  • Educazione alla cura del piede
  • Educazione alimentare
  • Educazione all’esercizio fisico
  • Educazione alla autodeterminazione della glicemia
  • Modalità di somministrazione di antidiabetici orali o insulina

Al termine dell’iter pianificato per il paziente neo diagnosticato, al paziente viene rilasciato un modulo con l’esito della prima visita che indica il profilo di cura, le indicazioni terapeutiche, la prima prescrizione dei device, eventuali indicazioni aggiuntive al follow-up previsto dal PDTA secondo il profilo di cura.

Profilo B1 pazienti con diabete di tipo 2 o ell’adulto stabili, in buon compenso metabolico, a target per i vari fattori di rischio cardiovascolare, senza complicanze o con complicanze stabili gestione del MMG
Profilo B2 pazienti con diabete di tipo 2 o dell’adulto con complicanze non stabilizzate o con scompenso metabolico gestione integrata MMG con specialista DiabetologoG
Profilo C diabete di tipo 1° o giovanile gestione dello specialista diabetologo in collaborazione con il MMG

1° diagnosi Diabete

Algoritmo semplificato per la diagnosi di diabete mellito

Al paziente verranno prescritti i farmaci previsti sulla base del tipo di diabete mellito e del profilo e verrà prescritto un Piano Assistenziale Individuale (PAI)

Il PAI è il programma di attività che il paziente dovrà seguire in termini di visite, esami strumentali, controlli, terapie farmacologiche e stili di vita, per prendersi cura della propria condizione di salute insieme al proprio MMG e all’ASL. Il tipo di esame e la periodicità sono pianificati sulla base della presenza o meno delle complicanze, della loro gravità e della situazione clinica del paziente. Il PAI non ha scadenza, ma potrà essere adattato alle modifiche delle condizioni di salute dell’assistito, per rispondere al meglio ai propri bisogni clinico-assistenziali.

+VITA / A chi si rivolge?

Il tour +VITA

Nei prossimi mesi presenteremo il programma +VITA in tante piazze del territorio: sarà l’occasione per incontrarci, conoscere dal vivo i vantaggi del programma e i benefici per la cura delle cronicità, per scoprire, insieme ai nostri medici e ai nostri esperti, stili di vita più sani per prevenire e accompagnare al meglio la nostra salute.

Sarà un momento di festa, per diffondere insieme una migliore cultura della salute.