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Modulistica

In allegato i moduli specifici.

Allegati:
Scarica questo file (1_Modulo richiesta inserimento farmaci in PTOA.pdf)1_Modulo richiesta inserimento farmaci in PTOA.pdf[Allegato 01: Richiesta Inserimento Farmaci nel PTOA]81 kB
Scarica questo file (2a_Modulo richiesta farmaci off label.pdf)2a_Modulo richiesta farmaci off label.pdf[Allegato 02A: Richiesta Acquisto Farmaci, per indicazioni non autorizzate (“off label”) – singolo paziente]99 kB
Scarica questo file (2b_Modulo valutazione impiego farmaci off label.pdf)2b_Modulo valutazione impiego farmaci off label.pdf[Allegato 02B: Valutazione Risultati Impiego Terapeutico di Farmaci “off label”]73 kB
Scarica questo file (3a_Modulo richiesta acquisto farmaci esteri_scorta farmaci.pdf)3a_Modulo richiesta acquisto farmaci esteri_scorta farmaci.pdf[Allegato 03A: Richiesta Approvvigionamento Farmaci non in commercio in Italia – scorta farmaci]78 kB
Scarica questo file (3b_Modulo richiesta acquisto farmaci esteri_singolo paziente.pdf)3b_Modulo richiesta acquisto farmaci esteri_singolo paziente.pdf[Allegato 03B: Richiesta Approvvigionamento Farmaci non in commercio in Italia – singolo paziente]78 kB
Scarica questo file (3c_Modulo acquisto  farmaci esteri_ stupefacenti.pdf)3c_Modulo acquisto farmaci esteri_ stupefacenti.pdf[Allegato 03C: Richiesta Importazione Medicinali Stupefacenti non registrati in Italia]88 kB
Scarica questo file (4_Modulo richiesta medica personalizzata.pdf)4_Modulo richiesta medica personalizzata.pdf[Allegato 04: Richiesta Medica Personalizzata per singolo paziente (RMP)]74 kB
Scarica questo file (5_Modulo richiesta antibiotici monitorati.pdf)5_Modulo richiesta antibiotici monitorati.pdf[Allegato 05: Vedi singole schede RMP-SR ]91 kB
Scarica questo file (RICHIESTA PERSONALIZZATA ALBUMINA ott 2012 aggiornata[1].pdf)RICHIESTA PERSONALIZZATA ALBUMINA ott 2012 aggiornata[1].pdf[Allegato 06: Richiesta Medica Personalizzata per ALBUMINA -NEWS aggiornata]189 kB
Scarica questo file (7_Modulo richiesta gabesato mesilato.pdf)7_Modulo richiesta gabesato mesilato.pdf[Allegato 07: Richiesta Medica Personalizzata per GABESATO MESILATO]91 kB
Scarica questo file (8_Modulo richiesta cinacalcet.pdf)8_Modulo richiesta cinacalcet.pdf[Allegato 08: Richiesta Medica Personalizzata per CINACALCET]64 kB
Scarica questo file (9_Modulo richiesta paracalcitolo.pdf)9_Modulo richiesta paracalcitolo.pdf[Allegato 09: Richiesta Medica Personalizzata per PARACALCITOLO]65 kB
Scarica questo file (10_Modulo richiesta antiretrovirali monitorati.pdf)10_Modulo richiesta antiretrovirali monitorati.pdf[Allegato 10: Richiesta Medica Antiretrovirali monitorati (DARUNAVIR 300 mg e TIPRANAVIR 250 mg)]82 kB
Scarica questo file (11_Modulo richiesta farmaci continuità assistenziale.pdf)11_Modulo richiesta farmaci continuità assistenziale.pdf[Allegato 11: Richiesta Farmaci per la Continuità Assistenziale (FILE F) ]100 kB
Scarica questo file (12_Modulo definizione piano terapeutico.pdf)12_Modulo definizione piano terapeutico.pdf[Allegato 12: Modello di Piano Terapeutico]85 kB
Scarica questo file (Modulo richiesta farmaci L.648.pdf)Modulo richiesta farmaci L.648.pdf[Modulo Richiesta Farmaci L.648 - EPOETINE α e β]201 kB
Scarica questo file (KPC RICHIESTA ANTIBIOTICI off label[1].pdf)KPC RICHIESTA ANTIBIOTICI off label[1].pdf[Modulo Richiesta Medica Personalizzata PROTOCOLLO KPC: uso “off label” infezioni da klebsiella]72 kB
Scarica questo file (PT sclerosi.pdf)PT sclerosi.pdf[Piano Terapeutico Prescrizione Farmaci per la Sclerosi Multipla]184 kB
Scarica questo file (PT tossina botulinica.pdf)PT tossina botulinica.pdf[Piano Terapeutico Prescrizione Tossina Botulinica]132 kB
   
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