incarichi convenzionali di Medicina Generale e riconoscimento come attività pratiche

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Cognome*
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Corso MMG*
Incarico
Numero Assistiti

Sede Studio MMG

Città
Indirizzo
ASL
Conferimento incarico
Contratto/Delibera
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Data inizio incarico
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Data fine incarico
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Esprimo la volontà a svolgere le 6 ore di tirocinio pratico di 6 ore/settimanali come da calendario didattico

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Si informa che le informazioni prodotte dal tirocinante MMG, sono rese sotto la propria responsabilità, consapevole delle conseguenze civili, penali, amministrative, per dichiarazioni false e mendaci, ai sensi degli art. 45, 75, 76 del D.P.R. N. 445/2000 e s.m.i.

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Autorizzo il trattamento dei dati personali in base all'art. 13 GDPR 679/16.
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